【渡过 · 医生专栏】于宏华：从精神分析视角谈双相障碍和抑郁症的精神病理学
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在谈这个话题之前，先简单谈一下双相障碍（bipolar disorder）和抑郁症（depression）在今日精神医学里的诊断，和其在历史上的这些概念的由来及演变的一些情况，再谈它们的精神病理学的发展。
双相障碍的概念和内涵基本和以前的躁狂抑郁性精神病（manic-depressive psychosis）或躁郁症（manic-depressive）或躁狂症（mania）的概念和内涵类似，但目前的双相障碍概念包含的疾病范围更广一些。我们知道目前的双相障碍和抑郁症的诊断主要是靠症状诊断的，双相障碍诊断有兴奋、话多、夸大等或有抑郁、活动少、自责等交替进行，在病程的过程中，可能有幻觉和妄想等精神病性症状。间歇期其精神活动基本正常，其有较高的自杀率。也有一部分病人终生只有躁狂（manic）的反复发作，而没有一点的抑郁（depressive）发作或抑郁症状，也可叫双相障碍，只是这种情况很少见。
抑郁症和既往的忧郁症（melancholia）的概念较接近，但是目前的抑郁症的概念包含的疾病是远远大于忧郁症所包含的。这个问题可能在下面我们需要多谈一下。抑郁症的诊断大家都很熟悉了，话少，情绪低落，活动少，严重时不吃不喝，有自杀行为，在病程中也可有幻觉和妄想等精神病症状，此病情也是发作性疾病，有间歇期，也就是说不发病时精神状态基本是正常的。抑郁症若这次发生抑郁，可能下次发生躁狂了，这种情况就不叫抑郁症了，就该诊断叫双相障碍了。也有一部分病人终生只是发生抑郁症，而没有躁狂发作，那么他就是真正的抑郁症了。
我们目前的大众的心理一般认为双相障碍是很严重的疾病，而抑郁症则是较轻的一种疾病。目前的精神医学的主流思想也是这样认为，若在临床上发现一个抑郁症的病人，医生反复看是否有双相障碍的可能，若无论现在和既往都没有躁狂发作的症状，那么就看病人是否有其它的特征，比如是否有易激惹，病前性格有旺盛的气质或循环的气质，家族史是否阳性等等，并给有这种情况起了名字，叫“软双相（soft bipolarity）”。
软双相是什么意思？就是不要看目前是抑郁症，这种病人早晚是双相障碍，更有激进的观点认为，只要是不满18岁发生的抑郁症，百分之百将来是双相障碍。
医生为什么这么重视双相障碍呢？我猜测是因为在医生内心里，双相障碍的病因学更多是一种生理学的疾病，而抑郁症的病因学则更多是一种心理学疾病，生理的病变一般是重于心理的疾病，这样一比较，谁轻谁重不就明了吗？
那么从这两种病的精神病理学来讲，一定是双相障碍重于抑郁症吗？双相障碍和抑郁症是完全不同性质的两种疾病吗？它们的差别就像医学里的癌症和炎症一样是不同性质的疾病吗？
我认为这些问题很重要，不把这个问题搞清楚，一是我们的医生很累，不停的找躁狂的证据，不同的医生还为此诊断而“打架”，有可能还会误诊，危害更大，因为双相障碍是一种重性精神疾病，按照《精神卫生法》是需要上报的，并且一经上报是撤不回的。家属也累，孩子不满18岁，被诊断抑郁症，那么这个孩子18岁后，百分之百是双相障碍，家长难以接受，孩子也难以接受。
问题出现在哪里呢？我们今日就试着把这个问题说清楚。在谈这个问题之前，我们先谈双相障碍和抑郁症的历史及其概念的演变。
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我们知道，早期的精神病没有像目前的精神医学区分的这么细致，都叫精神病（psychosis）。
精神病院里的病人，有自言自语的，有狂躁兴奋的，有低头不语的，有胡言乱语的，因为那时还没有药物治疗（精神疾病的药物治疗是1950年左右氯丙嗪发现后，才开始大规模的药物治疗）。把这一些病人都关在医院里，更多是看管和简单的医学处理躯体疾病，治疗精神疾病用的方法更多是电休克或胰岛素或发热或精神外科等治疗，但是效果有限。也用精神分析和心理治疗的方法，并且用的方法也很有限。
德国的精神医学家克雷佩林经过细致的观察，把精神病分为早发性痴呆（dementia praecox）（也就是目前的精神分裂症（schizophrenia），但是不完全一致）、躁郁症（一部分包含在目前的双相障碍的概念里）与忧郁症（一部分包含在今天的抑郁症概念里）两大类。并且认为早发性痴呆是一个内在的病理发展过程，和外在的心理因素关联不大，意思就是一个躯体疾病吧，只是它的疾病部位定位在大脑，当时不能发现其器质性的原因而已。
而躁郁症和忧郁症则是一个外源性疾病和心理因素有密切的关系。我们看出来，那时躁郁症和忧郁症位置几乎是一样的，都是所谓的外源性精神病，它们都是精神病的一种类型，看不出来躁郁症就是比忧郁症要更严重。
弗洛伊德根据精神分析的理论与实践，特别是他的自恋（narcissism）理论把躁郁症和忧郁症都看成是某种自恋性质的疾病，还特地起了名字叫自恋型神经症（narcissistic neurosis）。
他认为，无论是躁郁症也好，还是忧郁症也好，都是把对于外界别人的力比多（libido）撤回，力比多咱们通俗讲就是兴致或兴趣而已，投向到自我（ego）上了。躁狂症是把外界的兴趣投向自我了，表现自我夸大、自我很能。忧郁症是把对于外界的兴趣撤回到自我了，但是同时也把外界那个人也一同撤回内心来了，并且觉着自己就是那个外界的人，这样自我身份变得混淆了。于是对于外界别人的恨变成了对于自我的恨，弗洛伊德认为这也是一种自恋，并且他认为也是一种偏执（paranoid）状态，它们和精神分裂症和妄想症（paranoia）一样，都叫自恋性神经症。
只是后来弗洛伊德遵循精神医学的意见，把精神分裂症和妄想症叫精神病，但其仍然坚持把躁郁症和忧郁症叫自恋性神经症。目前自恋神经症这个概念无论在精神医学还是精神分析中都已消失。精神分裂症，妄想症，躁郁症，忧郁症等在精神分析中的诊断都叫精神病。
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咱们再重点谈一下为什么忧郁症就是一种自恋性疾病，而不是一种神经症（neurosis）性质的疾病呢？为什么它和躁郁症是如此接近呢？
自恋的力比多撤回理论可以很好的解释躁狂症的力比多转向自我，它的兴趣完全在自己身上，关注自己的思想和感觉，它的和精神分裂症的力比多撤回很相似。忧郁症也是这样，但是忧郁症尤其与躁狂症和精神分裂不同的地方是，对于外界失去兴趣（与力比多撤回是一个意思）的忧郁症病人对于自我会产生不同的感觉，觉着自己变成了外界那个人，不仅兴趣收回了，外界的别人也和兴趣一起撤回在病人的内心，融入在病人的身份里，病人对于外人的恨，变成了一个对于自己深深的恨和憎恶。
这是一个错乱的心理状态，这也是一种偏执的状态，这是另一种的疯狂。这与哀伤（mourning）是不同的，因为哀伤是失去亲人的痛苦，这个亲人在自己的心理是好的，惋惜他，一遍遍的想起他，再把他放下。所以哀伤是哀伤别人的好，自己因而痛苦。而忧郁症是恨自己不好，自己有罪，自己死有余辜。所以这是区分是一般的心情痛苦还是忧郁症的一个最重要和关键的病理学方面。所以不是一说心情难受或痛苦就是忧郁症的，这是其一。
其二呢？目前临床医生诊断抑郁症，临床表现有轻有重，有的严重的绝食，自罪妄想，一心想自杀。有的只是情绪不稳，也有烦躁不安，自残自伤，但是他指责别人不好，自己若好起来和常人一样。也有的说的是想自杀，问他为什么没死呢？他说：我只是想一想而已，真死，我可舍不得，我死了，便宜我那我丈夫了，他再谈个“小三”他们过，我辛辛苦苦挣得钱他们花，太便宜他们了。
所以说，我们看出来就是都诊断抑郁症，也是不一样的。这其中除了临床的不同，还有其他本质的不同吗？按照精神分析的理论说有本质的差别，因为精神分析认为抑郁（depressed）只是一个症状，这个症状可以在不同的精神结构都可以出现，单看症状不能表明性质。
比如说一个幻觉，单看症状很重，但是这个症状可以在癔症（hysteria）的人身上出现，也可以在精神分裂症身上出现。而癔症和精神分裂症在精神分析诊断看来，是两类的不同性质的精神结构，癔症属于神经症结构的一种，而精神分裂症就属于精神病的结构，并且是最严重的一种精神结构。
那么上边的精神医学诊断抑郁症，若按照精神分析的诊断大体是那几类精神结构呢？第一种可能是精神病结构，也就是忧郁症最原始的含义；第二种可能是一种边缘状态精神结构，是目前常见的一种形式，也就是较接近精神病的一种结构；第三种就是神经症的一种结构，也就是最轻的一种形式，也就是精神分析上所说的神经症是永远打不败的。
所以从这个角度看，目前我们诊断的抑郁症，既有传统意义的忧郁症，它和躁郁症是一个精神病理学的等级。诊断这种形式的抑郁症不用反复的找躁狂的影子，它和躁郁症一样的严重。
也有目前较多出现的是边缘的或自恋的精神结构的抑郁症，这一类与心理和养育和家庭密切相关，还有一些是神经症结构的抑郁症，这一部分病人之前也叫抑郁性神经症，目前精神医学也叫恶劣心境。
这些都放在心境障碍（mood disorder）的大分类里，我私下与有的医生交流，大家都较认为，这是不妥的。把不同性质的抑郁症放在一个锅里，不但使医生困扰，也使病人和家属困扰啊。也影响的病人的个体化治疗和预后的判断。时而把抑郁症看成一个很轻的心理疾病，安慰病人说只是一场“感冒”而已；时而把抑郁症看成一个很重的精神疾病，非得在其中找出“双相障碍”的影子，这样不好。
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我们再谈下一个问题：若是一个躁郁症，是躁狂是原发的还是抑郁是原发的问题？在精神医学里，似乎是躁狂是原发的，因为按照目前的诊断原则，不管有无抑郁，只要有躁狂，就诊断双相障碍。这样看，躁狂是原发的。
但是精神分析不这样认为。要理解这个问题，需要把克莱茵的偏执分裂位置（the paranoid-schizoid position）和抑郁位置（thedepressive position）说清楚，还要说清楚，偏执分裂位置是如何进入抑郁位置的。
克莱茵认为，生命的早期婴儿内心充斥着朝向自身的毁灭（destructive）性冲动，由弗洛伊德所谓的死亡冲动的“突然转向”，使他把朝向自身毁灭的冲动投向外部，转向变成了一个外在的客体（object）（客体也就是外界与自己有关系的别人，可以这样理解）来摧毁自己，这样内在的危险就变成了外在的危险。即个人体验到不仅仅是朝向自身的攻击或破坏性，更是一个意图摧毁自己的坏客体，内在世界就会受控于怀有敌意的内在客体，因而充满了迫害性，个体也会攻击这个坏客体，也就是克莱茵所说的“偏执-分裂位置”。
随着有涵容能力的母亲的“解毒”作用，婴儿逐渐认识到，外界的坏客体同时也是一个好客体，这个坏客体原来就是供养自己、给自己奶水喝的那个好客体。原来，好客体和坏客体就是一个人，婴儿为自己对于坏客体的攻击而内疚和痛苦，担心这个现在认为是的好客体被自己攻击而受伤了。婴儿就会对于自己的攻击感到焦虑、内疚、痛苦、悲痛或懊悔等，为了对抗这种痛苦，个体就进入了所谓的偏执防御和躁狂防御。
简单地说：当内疚越来越强烈时，便具有强烈的迫害性，比如临床上的忧郁症，就是对于别人的担心转变为对于自身的痛苦，他痛苦时已忘记痛苦是因担忧别人了，对于别人的恨和攻击转变成对于自己的恨、自已的攻击和自罪等。这种忧郁或抑郁在精神分析上讲也是一种偏执状态，不过这种偏执状态精神科医生不承认。精神科医生认为偏执是一种被害的东西，如认为有人害自己，而自己攻击自己、自己杀自己不是偏执。这个过程也可进一步的发展，对于客体的担心和内疚也会变成被别人暴力惩罚和迫害的担心，认为外人迫害自己而担忧，这就是所谓的为了避免过度内疚的偏执性防御。
还有一种避开担心和痛苦的主要方法是躁狂防御。一种典型情况是，病人把所爱的人看的一点也不重要，他们是否健康或生病，都无关紧要，因为别人不重要，所以他们的命运也不重要。这样病人就创造了一种优越、胜利和操纵别人的状态，这是一种全能的感觉。否认别人，战胜别人，临床上的躁狂状态就是在这个基础上发展起来。
所以说按照精神分析的说法，躁狂是从偏执分裂位置向前发展，以致不能顺利进入抑郁位置的一种防御。（注意此抑郁位置的“抑郁”内涵不同于临床的抑郁症里“抑郁”的内涵，抑郁位置的抑郁的含义是一种痛苦和内疚的状态），即躁狂是继发的。也就是说躁狂发生前或者有一段时间的偏执或被害，或者是一段时间的痛苦、内疚、抑郁等，它们或明显或不明显，这样就出现了临床的躁狂症的多种形式。
之前有被害的，那么躁狂症的特点是可能伴有精神病性症状；或抑郁不明显时，出现了临床的躁狂症，这样的躁狂症似乎临床没有抑郁发作；或先出现了一段时间的抑郁发作，接着出现躁狂发作，这就是躁郁症。还有一种可能是早期的偏执不明显，只出现明显的抑郁发作，这就是临床的忧郁症。
那么怎么避免这种躁狂防御和偏执防御的情况出现呢？也就是说孩子从偏执分裂的位置向抑郁位置的转化过程中，会出现难以忍受的内疚和痛苦，如何避免呢？
这是一个复杂的话题，我们可以用几句话稍微一谈。那就是拥有一个好的客体的感觉是至关重要的，也就是说拥有一个好的客体，孩子便能够感知到对于真实他人造成的真实伤害。孩子需要外在好的他人的确认自己是好的，自己不是一个伤害别人的人。若没有这些，孩子的内心就是一个荒凉无助的世界，我是坏的、不好的感觉等油然而生。
这也是为什么，孩子内心缺少爱，或小时候被忽视或虐待，是长大后成为抑郁症或双相障碍的高危因素。一句话，内化一个好客体，内心“我是好的”这句话永远不过时。
作者简介：
于宏华，精神科医生、临床心理咨询师。目前任职于北京怡心园心理咨询中心、“渡过”平台。
擅长领域：强迫性障碍、社交恐怖、惊恐障碍、癔症等神经症，双相情感障碍、抑郁障碍等情感障碍，创伤相关障碍，青少年情绪行为问题等疾病的评估诊断、药物治疗和心理治疗。
职业背景：曾任北京回龙观医院临床心理科主治医师，中美精神分析联盟初级组毕业，北京大学和瑞士合作的荣格心理学培训，北京回龙观医院和巴黎七大合作的第一、二、三届中法精神分析培训和第一届儿童精神分析培训。接受长程个人心理治疗体验和个案督导。临床心理治疗时数5000小时以上。
教育背景：山东大学医学院临床医学本科毕业，医学心理学硕士毕业。
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